申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。 （申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

被申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。 （被申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

申诉人因XXXX（写明案由，即纠纷的性质）一案不服XXXX人民法院（写明原终审法院名称）XXXXX第XXX号XX判决，现提出申诉，申诉请求及理由如下：

请求事项：（写明提出申诉所要达到的目的）

事实和理由：（写明申诉的事实依据和法律依据，应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述。

此致

XXXX人民法院

申诉人：（签名或盖章）

XXXX年XX月XX日